La NOM-004-SSA3-2012 es la norma oficial mexicana (NOM 004) del Expediente Clínico es una norma administrativa emitida por la Secretaría de Salud (SSA) de México para garantizar la calidad, seguridad y confidencialidad de la información clínica. Establece los requisitos a seguir para la creación y administración de los expedientes clínicos.
Esta norma, que fue publicada el 9 de enero de 2012. El objetivo es establecer lineamientos sobre la forma en que los centros de salud deben llevar el expediente clínico de sus pacientes.
El fin es de mejorar la calidad y seguridad del cuidado de la salud de los pacientes. Establece lineamientos para asegurar la confidencialidad y seguridad de la información clínica almacenada. Indica también, lineamientos generales para la administración de los expedientes clínicos.
La NOM-004-SSA3-2012 indica que los establecimientos deben elaborar y mantener un expediente clínico para cada paciente. Este expediente debe contener información suficiente para el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y control de la salud del paciente. Debe contener los datos personales del paciente, información médica sobre su estado de salud, información sobre su tratamiento (incluyendo medicamentos, procedimientos, etc.) y resultados de exámenes.
La NOM del Expediente Clínico contiene los requisitos para el acceso y la administración de los expedientes clínicos. Así como la forma en que éstos deben ser organizados, almacenados y conservados. Indica los requisitos para el registro de la información en los expedientes clínicos, así como los requisitos para el uso de la información en el contexto clínico. Incluyen los requisitos para la autorización y el control de acceso a la información. Así como para el uso adecuado de la información.
Es muy importante para cualquier centro médico seguir los puntos de esta norma ya que permite una administración óptima de cualquier práctica médica. El seguir estos lineamientos permite asegurar que todo estará en orden en en cualquier revisión de la autoridad.
Puntos importantes:
- Los establecimientos deben elaborar y mantener un expediente clínico para cada paciente
- El expediente clínico debe contener información suficiente para el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y control de la salud del paciente
- Los establecimientos deben garantizar la confidencialidad de la información incluida en el expediente clínico
- Los establecimientos deben contar con un sistema seguro de almacenamiento de datos
- Los establecimientos deben contar con procedimientos para el acceso y la recuperación de los datos
Las partes del Expediente Clínico
El expediente clínico recopila toda la información relevante sobre el estado de salud del paciente, sus antecedentes médicos, diagnósticos, tratamientos, procedimientos y resultados. Se divide en varias partes que, de manera organizada, permiten al personal médico y de enfermería una mejor comprensión del historial médico del paciente.
Una de las partes más importantes del expediente clínico es la Historia Clínica, que incluye información general sobre el paciente como su edad, sexo, estado civil, antecedentes personales y familiares, y una descripción detallada de la enfermedad actual. Esta sección también puede incluir notas de enfermería y las observaciones del médico.
Otra parte fundamental del expediente clínico es el Registro de Diagnóstico, que incluye información sobre el diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, y las comorbilidades o condiciones de salud relacionadas. Además, se registra información sobre los exámenes de laboratorio, radiografías, estudios diagnósticos, y cualquier otra información relevante para el diagnóstico y tratamiento del paciente.
También se encuentra en el expediente clínico la Hoja de Evolución, que es una sección en la que se registra la evolución del paciente a lo largo de su tratamiento. Aquí se incluyen las notas del médico, enfermera y terapeuta, y los cambios en el tratamiento y los medicamentos que se han realizado.
En general, la NOM del Expediente Clínico busca garantizar la calidad, seguridad y confidencialidad de la información almacenada en los expedientes clínicos. Mejora la calidad y seguridad del cuidado de la salud de los pacientes. La NOM004 también establece los requisitos para la administración y el uso adecuado de la información contenida en los expedientes clínicos. Esta norma es de gran importancia para garantizar la calidad y seguridad de los servicios de salud en México.
SaludTotal es un sistema de expediente clínico electrónico creado en base a la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012 de expediente clínico. Se apega a las características mencionadas en la NOM y ofrece muchas ventajas adicionales. Es la herramienta más fácil y útil para cualquier consultorio médico.
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